Lentes gratis que terminaban costando fortunas: así operaba el fraude en PAMI

Auditorías detectaron maniobras repetidas en varias provincias con sobreprecios, consultas inexistentes y cobros indebidos a jubilados por prestaciones cubiertas.

Detrás de una prestación básica como la entrega de anteojos, el PAMI detectó un esquema que combinaba facturación inflada, estudios inexistentes y cobros irregulares a afiliados. Lo que en principio parecía una serie de irregularidades aisladas, terminó revelando un patrón que se repetía en distintas provincias y bajo modalidades similares.

El dato que más impacto generó dentro del organismo tiene que ver con los valores facturados. Según la auditoría, los prestadores indicaban lentes simples pero cobraban módulos mucho más costosos. “Un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204”, detalla el informe, marcando una diferencia que multiplicaba varias veces el gasto.

La operatoria no se limitaba a un solo punto del país. Los relevamientos identificaron situaciones similares en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, lo que confirmó que el problema tenía alcance federal. La repetición de estos esquemas reforzó la idea de que no se trataba de casos aislados.

Otro de los mecanismos detectados fueron las llamadas prestaciones fantasma. En estos casos, se registraban consultas o estudios que nunca se realizaban, pero igualmente se facturaban al sistema. La auditoría encontró que “hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico”, lo que evidenció un nivel de irregularidad significativo.

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A esto se sumó un circuito más complejo que incluía conflictos de interés entre profesionales y ópticas. En algunos casos, los pacientes eran derivados a locales vinculados directamente con quienes emitían las recetas. Ese vínculo permitía sostener el circuito de facturación sin controles efectivos.

El impacto en los afiliados también quedó expuesto en los relevamientos. Los auditores detectaron cobros indebidos por productos que debían entregarse sin costo. En situaciones extremas, se registraron pagos de “hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos”, una cifra que refleja el nivel de abuso.

En Santiago del Estero, uno de los focos más claros del problema, se confirmaron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio económico de $10,4 millones. Allí también surgió un dato que agravó la situación: la relación directa entre el médico derivante y el titular de la óptica involucrada.

En Entre Ríos, los auditores describieron la situación como “facturación sin sustento médico real”. Se detectaron 613 casos de sobrefacturación, junto con recetas que ni siquiera especificaban la graduación necesaria. Esa falta de datos básicos expuso la fragilidad de los controles previos.

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Las investigaciones no quedaron solo en el plano administrativo. El organismo confirmó que existen al menos seis causas judiciales activas vinculadas a estas maniobras. Desde el PAMI remarcaron que “esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos”, en referencia al avance de los expedientes.

Uno de los casos más avanzados se desarrolla en Rafaela, donde se solicitó el juicio oral para un médico y una farmacéutica. Allí se detectaron 636 prescripciones apócrifas, y el fraude se comprobó al rastrear las direcciones IP. Según el informe, estas “correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia”, lo que permitió vincular directamente la maniobra. Los hallazgos incluyeron además situaciones difíciles de sostener en términos operativos. Se registraron volúmenes de atención imposibles, como un profesional que emitió 689 órdenes en un solo día. Esa cifra implicaría jornadas de “108,7 horas diarias”, un dato que expone la magnitud de las irregularidades.

Las auditorías se iniciaron en el marco de una revisión más amplia del sistema, luego de detectarse un déficit de 92.000 millones de pesos. Como parte de las medidas, la actual gestión indicó que “recortó aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos políticos e innecesarios”, al tiempo que avanzó en cambios estructurales.

En paralelo, el organismo implementó nuevos controles y sistemas de monitoreo para evitar que estas prácticas se repitan. El objetivo apunta a garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados y no queden atrapados en circuitos de facturación irregular.